ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
16 червня 2015 року № 560	

Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	

1	
Податкова декларація з плати за землю (земельний податок та/або орендна плата за земельні ділянки державної або комунальної власності)	Порядковий номер за рік1 
за видом декларації		Земельний податок	
				Орендна плата	
		Тип декларації	
		01		Звітна	
		02		Звітна нова	
		03		Уточнююча 	
	За					рік	починаючи з2			.			з урахуванням уточнень з3			.			
	За 			місяць 4	

2	Платник:	
	(повне найменування (прізвище, імʼя, по батькові) платника податків згідно з реєстраційними документами)

	
3	Код за ЄДРПОУ *									
4	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта5											
5	Код виду економічної діяльності (КВЕД) (основного виду)			.			
6	Податкова адреса 	Поштовий індекс						
		Міжміський код					
		Телефон								
	Електронна адреса6		Факс6								

7	Найменування контролюючого органу за місцезнаходженням земельної(их) ділянки(ок),
до якого подається декларація _________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
	
8	Код органу місцевого самоврядування за місцезнаходженням 	
	земельної(их) ділянки(ок) за КОАТУУ											

* Юридичні особи, які не мають коду за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України, зазначають реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом.

І. Розрахунок суми земельного податку 	Одиниці виміру: гектари –  з чотирма десятковими знаками,
                                                                          гривні –  з двома десятковими знаками	

№ з/п	
Категорія земельних ділянок7	Документи, які засвідчують/ підтверджують право власності/
користування	Державна реєстрація прав власності/
користування
(у разі наявності)	Кадастровий номер земельної ділянки
(у разі наявності)	Площа земельної ділянки	Норма-тивна грошова оцінка земельної ділянки 	Норматив-на грошова оцінка одиниці площі ріллі по Автоном-ній Республіці Крим або по області 	Ставка податку (%)	Річна сума земель-ного податку	Пільга	Річна сума земельного податку 
(до сплати)
(к. 12 – к. 15)	
		вид права8 	серія та номер доку-мента	дата
(мм. рррр)	номер							код пільги	розмір пільги9	сума пільги		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
110																
2	Всього 	х	х	х	х	х		х	х	х		х	х			

ІІ. Розрахунок суми орендної плати	Одиниці виміру: гектари –  з чотирма десятковими знаками,
                                                                           гривні –  з двома десятковими знаками	

№ з/п	Категорія земельних ділянок7	Документи, які засвід-чують/ підтверджують право оренди земельної ділянки
(договір оренди)	Державна реєстрація прав 
оренди земельної ділянки	Кадастровий номер земельної ділянки
(у разі наявності)	Площа земельної ділянки	Нормативна грошова оцінка земельної ділянки 	Розмір орендної плати 
(%)	Річна сума орендної плати 	
		дата
(мм.рррр)	номер	дата
(мм.рррр)	номер						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
110											
2	Всього	х	х	х	х	х		х	х		

     
ІІІ. Розрахунок податкового зобов’язання	

Одиниці виміру: гривні –  з двома десятковими знаками	

№ з/п	Сума зобов’язання, що підлягає сплаті за даними платника	Річна сума11	Січень	Лютий	Березень	Квітень	Травень	Червень	Липень	Серпень	Вересень	Жовтень	Листопад	Грудень	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
3	Нараховано на 20 ___  рік, усього 														
412	Нараховано на 20 ___  рік за даними раніше поданої декларації (р. 3 декларації, що уточнюється)13														
512	Нараховано до збільшення податкового зобов’язання на 20 ___ рік на періоди, за якими не настав термін сплати (позитивне значення (р. 3 - р. 4))														
612	Нараховано до зменшення податкового зобов’язання на 20___ рік на періоди, за якими не настав термін сплати (позитивне значення 
(р. 4 - р. 3))														
712	Розмір заниження податкового зобов’язання минулих податкових періодів або періодів поточного року, за якими минув термін сплати														
812	Розмір завищення податкового зобов’язання минулих податкових періодів або періодів поточного року, за якими минув термін сплати														
912	Сума штрафу (к. 4 - 15 р. 7 х 3 % або 5 %)14														
1012	Сума пені15														
11	Доповнення до декларації 16	на		арк.	

№ з/п	Зміст доповнення16:	

Інформація, наведена в декларації, є достовірною. 

Дата заповнення декларації (дд.мм.рррр)			.			.					

Керівник (уповноважена особа) /
фізична особа (законний представник) _____________________          ______________________
                                                                              (підпис)                                           (ініціали та прізвище)
                                                                                                                                                                                                            
                                                   М. П. (за наявності)	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія 											
та номер паспорта5											

Головний бухгалтер (особа, відповідальна
за ведення бухгалтерського обліку)    _______________________          ______________________ 
                                                                              (підпис)                                             (ініціали та прізвище)
	
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія 											
та номер паспорта5											

Ця частина декларації заповнюється посадовими особами контролюючого органу

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності “__”_______20___ року
_________________________________________________________________________________ 
                          (підпис, ініціали та прізвище посадової особи контролюючого органу)

За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):
порушень (помилок) не виявлено / складено акт від “___”__________ 20___ року №________

“___” ________ 20__ року  _________________________________________________________
                                                       (підпис, ініціали та прізвище посадової особи контролюючого органу)
	
_____________
1 Зазначається номер з послідовно наростаючим числом від кількості поданих відповідних декларацій                      (із земельного податку або орендної плати).
2 Заповнюється в разі подання декларації за нововідведені земельні ділянки або за новоукладеними договорами (починаючи з (число/місяць)). Порядковий номер податкового (звітного) місяця проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється «0»). 
3 Заповнюється в разі уточнення податкових зобов’язань (з урахуванням уточнень з (число/місяць)). Порядковий номер податкового (звітного) місяця проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється «0»).
4 Зазначається місяць в разі подання декларації відповідно до пункту 286.3 статті 286 розділу ХІІ Податкового кодексу України. Порядковий номер місяця проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється «0»).
5 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта. 
6  Зазначається за бажанням платника. 
7  Інформація щодо категорії/цільового призначення земель має відповідати інформації, що зазначена в документах, які засвідчують/підтверджують право власності/користування земельними ділянками. Проставляється двозначний номер арабськими цифрами згідно з Класифікацією видів цільового призначення земель, затвердженою наказом Державного комітету України із земельних ресурсів від 23 липня 2010 року № 548, зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 01 листопада 2010 року № 1011/18306:
01 – землі сільськогосподарського призначення 
(якщо землі відносяться до сільськогосподарських угідь, то замість «01» зазначається категорія:
1А – рілля;
1Б – багаторічні насадження;
1В – сіножаті;
1Г – пасовища;
1Д – перелоги);
02 – землі житлової забудови; 
03 – землі громадської забудови; 
04 – землі природно-заповідного фонду;
05 – землі іншого природоохоронного призначення; 
06 – землі оздоровчого призначення; 
07 – землі рекреаційного призначення; 
08 – землі історико-культурного призначення; 
09 – землі лісогосподарського призначення; 
10 – землі водного фонду; 
11 – землі промисловості;
12 – землі транспорту;
13 – землі зв’язку;
14 – землі енергетики;
15 – землі оборони;
16 – землі запасу;
17 – землі резервного фонду;
18 – землі загального користування.
8 Зазначається вид права: 1 – власність; 2 – постійне користування; 3 – оренда.
9 Зазначається розмір пільги відповідно до законодавства та/або рішення органів виконавчої влади або органів місцевого самоврядування, яким пільгу надано.
10 За потреби кількість рядків розділів І та/або ІІ може бути збільшено або зменшено.
11 Значення колонки 3 рядка 3 розділу ІІІ має відповідати значенню колонки 16 рядка 2 розділу І декларації або колонки 11 рядка 2 розділу ІІ декларації.
12 Рядки 4 – 10 заповнюються в разі уточнення податкових зобов’язань.  
13 Рядок 3 розділу ІІІ цієї декларації або рядок 5 декларації в редакціях наказу Державної податкової адміністрації України від 24 грудня 2010 року № 1015 “Про затвердження форми Податкової декларації з плати за землю (земельний податок та/або орендна плата за земельні ділянки державної або комунальної власності)”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 13 січня 2011 року за № 42/18780, та наказу Міністерства доходів і зборів України від 30 грудня 2013 року № 865 “Про затвердження форми Податкової декларації з плати за землю (земельний податок та/або орендна плата за земельні ділянки державної або комунальної власності)”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22 січня 2014 року за № 130/24907.
14 Сума штрафу нараховується платником самостійно. Розмір штрафу обирається відповідно до підпункту «а» або «б» пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.
15 Сума пені нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу II Податкового кодексу України.
16 Надається за бажанням платника відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України.